건보공단, 전국 3만7000여곳 원외처방전 조사 政, 법개정 통해 과잉청구분 환수 명시 방침 병·의원이 환자에게 발급한 원외처방전 중 12%가 약국의 조제내역과 다르게 비정상 청구되고 있는 것으로 나타났다. 11일 건강보험공단에 따르면 전국 병·의원 3만7792곳이 2006년 3월 진료분에 대해 발행한 원외처방전 3382만4000건을 실제 환자가 약국에서 조제한 내용과 대조 확인한 결과, 12.2%(413만2000건)의 원외처방전이 일치하지 않았다. 또 의료기관의 61.9%(2만3407곳)에서 처방전과 약국 조제명세가 다른 것으로 드러났다. 유형별로는 병·의원에서 처방한 금액보다 약국 조제금액이 더 큰 경우가 160만4000건(4.7%)으로 가장 많았다. 이와 함께 약국 조제명세는 있지만 건보공단에 진료비를 청구한 명세가 없는 경우가 136만5000건(4%), 약국 조제금액이 병·의원 처방금액보다 작은 경우가 109만1000건(3.3%)으로 뒤를 이었다. 병·의원의 처방내역 전체가 누락된 케이스는 7만2000건(0.2%)로 파악됐다. 건보공단은 조사의 실효성을 높이기 위해 불일치 비율이 높은 종합병원급 이상과 병원급 각각 50개, 의원급 100개 기관을 별도 조사한 결과, 전체 부당건수 중 병·의원에서 88.1%, 약국에서 4.9%를 차지한 사실도 확인했다. 유형별로는 △일일 투여량 불일치(68%) △특정약제 누락(21.7%) △대체조제후 미수정 청구(6.7%) △약가총액 오류(2.4%) △약품단가 오류(1.2%) 등 순이었다. 이 중 "E"의원의 경우는 조사기간 중 발행한 원외처방전 1955건 중 89.3%가 약국 조제명세와 일치하지 않았고 모두 단순실수가 아닌 부당청구인 것으로 나타났다. 건보공단은 과잉처방 약제비에 대한 심사조정을 피하기 위해 병·의원이 처방명세를 축소, 누락해 청구하거나 약국의 대체조제 등을 이 같은 현상이 빚어지는 이유로 추정하고 있다. 공단 관계자는 "통상 병·의원이 처방하고 난 뒤 건보공단에 진료비를 청구하면 심평원에서 병·의원이 환자에게 과잉진료나 처방을 하지 않았는지 면밀하게 심사해 과잉처방으로 판단되면 청구금액을 삭감하게 된다"며 "병·의원이 이를 피하기 위해 실제 처방명세와 다르게 특정 의약품을 빼거나 일일 투여량을 축소 청구하는 등의 허위 청구행태를 보이는 것 같다"고 진단했다. 이에 따라 보건복지부와 건보공단은 과잉 원외처방 약제비를 의료기관으로부터 환수할 수 있도록 국민건강보험법을 개정하는 방안을 추진키로 했다. 건보공단은 심사를 통해 확인된 과잉처방 부분에 대해 진료비를 지급하지 않고 있지만 대법원은 2006년 12월 법적 근거가 미약하다는 이유로 이런 행정처분이 무효라고 판결한 바 있다. 전국 43개 대학병원은 이에 근거해 최근 건보공단을 상대로 100억원대의 진료비지급 청구소송을 제기해놓았다. 건보공단 관계자는 "병·의원에서 횡행하고 있는 편법적인 원외처방에 대해 약제비를 환수토록 법에 명시할 계획"이라며 "법이 통과되면 논란의 소지가 사라지게 될 것"이라고 말했다. 출처: 일간보사의학신문 홍성익 기자 (hongsi@bosa.co.kr)
