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내과의원 보험청구, 이것만은 꼭 챙기세요 |
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2007-02-20 |
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최근 보험 기준은 매우 많지만, 날이 갈수록 변경, 고시되는 보험기준을 일일이 따져보고 고려하기란 쉽지 않다. 조금만 기준에서 벗어나면 범법행위가 되기도 하고 심평원의 심사지침보다 과하게 처방하기라도 하면 삭감되기 일쑤다. 이와 관련 대한개원내과의사회 성상규 보험이사는 *영양수액제 *소견서, 진단서 *실사, 비급여 부분에 대해 내과 개원의들이 보험청구시 주의해야 할 사항을 제시했다. 성 이사가 제시한 내과의원에서 주의해야 할 보험청구 요령을 살펴보자. <영양수액제> 영양수액제는 개원가에서 말썽이 가장 많은 종류로 실사나 삭감에서 의원이 피해를 보고 있는 대상이다. 현재 보험기준은 *전해질이상의 교정, 대수술, 중증 전신화상 환자 등에게 경구로 영양공급이 불충분해 비경구적으로 영양공급이 필요한 경우 *TPN요법에 사용시 환자 개별 상태에 따라 열량 계산해 투여한 경우 인정 등으로 명시돼 있다. 하지만 급여기준 조건이 아닌 경우 수액제 재료는 전액 비급여, 즉 2006년 9월 수기료가 비급여료 돼 요양기관에서 임의로 정한 수가로 받을 수 있어 원가도 못미친 상황을 개선할 수 있게 됐다. 복지부는 단백아미노산제제는 본인일부부담이 적용되는 급여기준을 정하고 이외 범위에 대해서는 건강보험의 비용 지원을 실시하기에는 비용효과성이 떨어진다고 판단해 전액 본인 부담토록 급여기준을 운영하고 있으며 전액 본인 부담하는 기준범위 이내에서는 주사 수기료도 비급여로 적용한다고 유권해석을 내놓고 있다. 하지만 이에 대해 실사팀도 잘 모르는 경우가 있어 비급여 적용은 급여기준 조건 상황이 아니었고 단순피로, 영양공급 등 비급여 상황으로 한 것임을 입증할 수 있도록 상황을 기록하고 차후 근거로 주장할 수 있도록 하는 것이 필요하다. <소견서·진단서 문제> 방문한 환자로부터 처방 내역 등을 알기 위해 의사나 간호사가 약국 등에 전화를 해도 알려줄 수 없게 돼다. 이는 복지부의 유권해석이 의료의 개인정보 보호 경향이 강화되고 있기 때문이다. 필요할 때에는 환자 본인에게 받아오거나 전화를 하게 하는 것이 좋다. 소견서나 진료확인서 발급에 대해서는 소견서라 할지라도 환자 이름, 병명, 진료내용 등이 있으면 사실상 진단서와 효력이 같다는 법원의 판단이 있었던 만큼, 이처럼 병명 등이 들어간 소견서는 진단서와 같이 취급해 수수료도 같이 받아야 한다. 단순히 진료확인서의 경우에는 병명이나 진료내용이 들어가면 법적으로 진단서와 같게 되기 때문에 병명 등을 빼고 발급하는 것이 타당하기 때문에 주의해야 한다. 보험회사 등이 소견서 발급을 요구할 경우에는 소견서 대신 일반진단서를 발급해 줘야 하며, 환자나 가족, 보험회사 등이 소견서 발급을 요구할 경우에는 소견서 대신 일반진단서를 발급하고 진단서 교부시 이를 요구한 본인이 그 비용을 부담토록 해야 한다. 또한 환자의 진료기록 사본 교부에 있어, 환자 자신이 직접 작성·날인해 교부한 위임장에는 위임내용을 구체적으로 명기하도록 규정하고 있어 환자가 명기, 위임한 진료기록 사본 발급은 문제가 없지만 위임내용을 벗어난 진료기록의 교부는 비밀누설에 해당돼 주의해야 한다. 특히 위임장 진위여부를 확인할 때는, 인감증명서 등 제출서류 확인만으로 가능하고 허위로 작성된 위임장이라면 작성자가 사문서 위·변조죄에 해당하기 때문에 굳이 유선으로 환자 본인에게 확인할 필요는 없다. 또한 진료기록부 복사, 필름 복사 등 환자제공을 위한 복사비용은 실비 범위 내에서 사본교부 수수료에 적정한 금액을 징수하면 된다. <실사·비급여 문제> 보험재정에서 약가 증가율이 매우 높아 갈수록 실사가 강화되고 있는 추세다. 가능한 범위이면 어느 정도 고가약 사용은 줄일 필요가 있고, 실사를 대비해 모든 기록과 시설, 처방 등은 누가 봐도 흠이 별로 없을 정도로 완벽하게 갖춘다는 생각으로 준비하는 것이 안전하다. 바쁜 진료에 따라 흔히 입력 오류나 실수가 발생할 수 있는데 이 부분은 꼼꼼히 챙겨야 한다. 급여 진료시에도 검진 목적, 미용, 단순 피료, 성기능 장애, 비만 등 비급여 상황이 같이 있는 경우, 이를 기록으로 남겨놓고 이에 관련된 진료비를 비급여로 받은 것을 정당화하는 근거를 만들어 둬야 한다. 일반적으로 ‘급여항목에 있으면 무조건 비급여로 하면 안된다’는 인식이 있는데, 해당 질병과 상관없이 단순 검진 목적이면 비급여로 청구가 가능하다. 단, 분쟁의 소지가 있는 만큼 검진 목적 등 상황에 대한 근거 기록을 남겨두는 것이 좋다. 메디포뉴스 류장훈 기자(ppvge@medifonews.com) |
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