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심평원, 건보급여비 환불관련 行訴 승소 |
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2005-10-24 |
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8202 |
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<심평원, 건보급여비 환불관련 行訴 승소> 요양급여대상 판단 적법조치 인정…"건강보험법" 적용 서울행정법원 "보험비급여 처리분 환자에게 환불" 건강보험심사평가원(원장 신언항)이 요양급여기관인 "K"정형외과 의원(노원구 상계동 소재)이 제소한 정부의 요양급여 대상 치료비를 환자에게 환불 조치토록 판정한 것과 관련 "보험급여비용환불처분 취소소송"에서 최근 승소했다. 서울행정법원(재판장 이태종)은 "K정형외과 의원이 심평원은 K환자에 대한 치료가 요양급여 대상이라는 이유로 K의원이 환자로부터 지급받은 치료비 중 549만원을 이 환자에게 환불토록 판정한 것을 취소하라"고 제소했으나, "심평원의 요양급여대상 판정 및 건강보험법상 환불조치는 적법하므로 원고 청구를 기각한다"고 지난달 27일 판결했다. 재판부는 판결문에서 "심평원이 2003년 11월 10일 K환자에 대한 "중족골 단지증"에 대한 변형교정술 치료가 요양급여대상인 점을 들어 K정형외과 의원이 이 환자로부터 지급받은 치료비 중 549만원을 환자에게 환불토록 처분한 것은 K정형외과의 치료행위가 국민건강보험법상 보험급여 대상이므로 이를 보험비급여로 처리한 것은 부당하다"고 밝혔다. 이에 따라 K정형외과가 보험비급여로 처리해 K환자로부터 치료비를 수령한 보험비급여비용 상당(549만원)을 K환자에게 환불토록 심평원이 처분한 것은 적법하므로, 당연히 이 환자는 요양급여 대상 치료분인 549만원을 K정형외과로부터 돌려받을 수 있게 됐다. K정형외과는 2002년 3월부터 6월까지 K환자의 중족골 단지증에 대해 변형교정술(체외금속고정술) 등을 시행하면서 이를 요양비급여 대상으로 분류해 환자로부터 645만8000원을 수령했으나, 심평원측은 이 환자에 대한 치료가 요양급여 대상이라고 판단해 치료비 중 549만원을 환자에게 환불토록 하자 이 처분을 최소해달라는 취지의 행정소송을 제기했었다. 재판부는 "심평원 산하 진료심사평가위원회는 단지증의 경우 일상생활의 불편을 개선하기 위해 시행되는 골연장술을 요양급여 대상이라고 판정해 왔는데, K환자의 경우도 "수술 전 방사선 소견상 족부의 중족지 관절 부위에서 원위부가 내측으로 휘어져 있고, 이러한 내측 변형만으로도 일반적인 신발착용의 어려움이 있으며, 무리한 보행시 동통을 유발할 염려가 있다"고 요양급여 대상 판정을 유지했다. 재판부는 또 "아탈구가 없더라도 K환자의 제1중족골 상태는 일상생활에서 통증과 불편이 수반될 정도이며, 특히 K환자의 상병 치료 당시 23세의 젊은 여성으로 그 치료의 주된 목적이 미용을 위한 것이었다 하더라도 이처럼 일상생활에서 느끼는 통증이나 불편을 해소할 목적마저 없었던 것으로 보이지 않는 점 등을 종합할 때 K정형외과가 시행한 상병치료는 보험급여 대상"이라고 밝혔다. 이번 소송을 수행한 심평원 변창석 송무부장(44·변호사)은 "이번 판결은 건보 가입자 또는 피부양자가 본인 일부 부담금 외에 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 것인지 대해 심평원에 확인을 요청한 경우 심평원이 그 결과를 객관적으로 판단해 그 내용을 건보공단 및 관련 요양기관에 통보한 것을 입증해 승소한 첫 사례"라고 설명했다. 한편 현행 건강보험법(제43조의2)에는 "요양급여 대상으로 판정받은 경우 이를 통보받은 요양기관은 과다 징수금액(과다본인부담금)을 지체없이 확인 요청한 자에게 지급토록 명시돼 있다. 다만, 공단은 당해 요양기관이 과다 본인부담금을 지급치 않은 경우에는 당해 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 과다 본인부담금을 공제해 이를 확인요청한 자에게 지급할 수 있도록 하고 있다. 출처 : www.bosa.co.kr , 홍성익기자 |
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