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특별현지조사, 허위 청구 확인 위해 수사의뢰권 부여 올해부터 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등 허위청구여부를 확인하기 위해 실시하는 특별현지조사가 신설된다. 이와 함께 허위 부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나, 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 긴급한 조사가 필요한 경우에 실시하는 긴급현지조사 역시 신설, 시행된다. 또 특별현지조사의 경우 허위청구 사실이 있다고 판단되나 압수 수색 권한이 없어 입증하기 어려운 경우에는 수사를 의뢰할수 있다. 3일 복지부에 따르면 이 같은 내용을 뼈대로 하는 "건강보험 요양기관 현지조사지침"을 개정했다. 이 지침은 보건복지부장관은 건강보험심사평가원의 전문 인력을 조사계획 수립, 대상선정, 조사실시, 정산심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무에 지원토록 했다. 또 국민건강보험공단에서 의뢰한 기관 및 특별현지조사의 경우 국민건강보험공단의 인력을 수진자조회 업무 등에 지원토록 했다. 필요시 관련 의약단체 등의 인력을 협조 받아 현지조사에 참여하게 할 수 있게 했다. 특히 특별현지조사의 경우에는 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분 진료비에 대하여 조사하는 것을 원칙으로 하되, 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사토록 했다. 다만, 외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제기된 경우 의뢰(제기)된 기간 및 최근 진료분을 포함해 1년분을 조사하되, 의뢰된 기간이 10월이상이면 의뢰된 기관과 최근 3월 진료분을 포함하여 조사토록 했다. 행정처분 결과는 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원에 통보해 부당이득금 환수, 업무정지(과징금)처분기관에 대한 이력관리 및 모니터링 등에 활용토록 했다. 또 관할 시․도, 의약 관련단체에 통보하여 자율계도 등에 활용토록 하고, 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 담당 부서에 통보토록 했다. 이와 함께 현지조사 대상기관이 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사 질문을 거부 방해 또는 기피할 경우 형사고발토록 규정했다. 한편, 복지부는 "현지조사 결과 허위 부당 청구행위가 없었던 요양기관은 3년간 현지조사 대상기관에서 제외하지만 허위청구 사실이 구체적으로 인지 제보된 경우에는 현지조사 실시한다"고 밝혔다. 메디컬투데이 김태형 기자 (kth@mdtoday.co.kr) |
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