의료 발전으로 급여기준 불합리 사례 발생우려 부당청구 확인시 업무정지·과징금 부과 "의료기술이 빠르게 발전하면서 병원 측이 바뀌게 된 요양급여기준을 미처 알지 못하는 경우도 있을 수 있다. 하지만 기준이 불합리한 경우엔 환자에게 직접 청구하기보다는 정당한 절차를 거쳐 기준이 개선되도록 하는 게 맞다." 최근 불거져 사회문제로 비화된 병원측의 진료비 부당청구 논란과 관련해 건강보험심사평가원 최명순 민원상담팀장은 14일 이 같은 입장을 분명히 했다. 이는 의료기술이 재빠르게 발전하면서 병원 측이 변경된 요양급여기준을 미처 알지 못하는 경우도 있을 수도 있음을 시사한 발언으로 이에 대한 대책마련이 시급하다는 지적으로 해석된다. 최명순 팀장은 최근 CBS방송과의 인터뷰에서 "병원측의 의료비 청구는 행위별 수가제도이기 때문에 급여대상 항목이 3만개가 넘는다"면서 "이처럼 요양급여기준이 많다보니 부당청구 등의 문제가 생길 수도 있다"고 지적했다. 그는 또 "병원이 심평원에 의료비 청구를 하게되면 심사를 해서 조정되는 부분이 생기기 때문에 삭감을 우려해 심평원에 청구를 하지 않고, (임의로 비급여 처리해) 환자에게 부담을 시키는 경우도 있다"며 "급여기준이 불합리하거나 (기준을 잘 모르는 경우) 등의 문제가 있다면, 환자에게 우선 청구하기보다는 정당한 절차를 걸쳐 기준을 개선토록 하는 것이 맞다"고 말했다. 최 팀장은 "병원측의 의료비 부당청구 유형으로 약사법 등 허가사항 범위를 초과해서 의료행위를 하는 경우를 비롯, 선택진료(특진)를 신청하지 않은 진료과에 대해서도 특진비를 부과한 부분, 그리고 임의적인 비급여 처리 등이 있다"며 "의료비 부당청구 심사제도가 도입된 2003년 2000여건이었던 심사청구건수가 올 들어 4배로 급증했고, 부당청구 판결로 환불결정이 나는 비율도 30%에 이른다"고 밝혔다. 그는 이어 "복지부가 현지조사에 착수한 이상 부당청구가 확인되면 업무정지나 과징금 부과와 같은 행정처분에 착수하게 될 것"이라며 "다만 종합병원의 경우는 그 특성상 업무정지를 하게 되면 환자 진료에 차질이 발생하기 때문에 업무정지까지 간 사례는 없었다"고 설명했다. 최 팀장은 이밖에 "향후 요양급여기준 적용문제가 크게 대두될 것 같다"고 전제한 뒤, "적용 기준이라는 건 의학계의 전문의견을 들어 근거중심으로 결정한다. 그렇기 때문에 의학단체 대표가 참여해 심사기준 개선을 검토하는 심사기준자문위원회도 구성돼 있다"며 "따라서 기준 개선이 필요하다면 정당한 절차를 밟는 게 합리적이고, 환자에게 부당 청구하는 일이 발생해선 안 된다"고 역설했다. 출처:일간보사 의학신문 홍성익 기자 (hongsi@bosa.co.kr)
