심평원이 병의원 현지조사와 관련해 요양기관의 이해를 돕고 정확한 청구를 유도하기 위해 현지조사 및 행정처분, 부당유형 등 현지조사제도 전반에 대한 내용을 담은 현지조사 안내서를 공개했다. 14일 심평원에 따르면 병의원 현지 조사의 목적은 보건복지부장관이 요양기관의 보험급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도 감독함으로써 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성과 적정진료를 유도해 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 보험재정 누수를 방지하고, 조사결과를 건강보험제도 개선 등에 반영하기 위한다고 규정됐다. 심평원이 공개한 현지조사 및 부당유형 등 제도전반의 개념에 따르면 현지조사팀은 요양기관의 특성에 따라 조사인력을 편성한다. 또 치과, 한방 병의원에 대한 조사는 전문분야 직원을 포함해 편성하고, 보건복지부 담당자가 반장으로, 건강보험심사평가원의 선임자가 팀장으로 업무를 수행한다. 조사대상기간은 현지조사시점을 기준으로 최근에 요양급여비용이 지급된 6월 진료분 조사를 기본으로 설정된다. 허위청구 등 부당의 정도가 심한 경우에는 조사를 확대해 최근 청구한 진료분부터 최대 36월분까지 조사한다. 심사평가원, 공단 등 외부기관에서 의뢰되거나 민원이 제기된 기관의 경우 부당혐의로 의뢰된 진료분이 3월 이상이면 의뢰된 기간과 최근 3월 진료분을, 3월 미만이면 의뢰된 기간을 포함하여 이전 또는 이후 3월 진료분과 최근 지급된 3월 진료분을 조사한다. 무면허 의사약사에 의한 진료․조제행위는 발생 시점까지 소급 조사한다. 심평원은 현지 조사결과 국민건강보험법령에 의한 부당이득금 환수 및 업무정지 또는 과징금 부과처분과 의료법령 및 약사법령에 의한 자격정지 처분 등의 행정처분을 실시한다. 특히 조사 결과에 따라 국민건강보험법에 의한 형사고발도 실시한다. 이와 함께 조사결과에 따라 심평원은 "1년 범위 내에서 월평균부당금액과 부당비율에 의하여 처분기간을 산출할수 있다"고 밝혔다. 또 심평원은 "진료기록부 등 관련서류를 제출하지 않거나, 허위 자료를 제출, 조사를 거부 방해한 경우 180일 또는 1년의 업무정지처분을 한다"고 밝혔다. 메디컬투데이 석유선 기자 (sukiza@mdtoday.co.kr)
