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양쪽 손 한번에 촬영 후 두건 청구한 의원 업무 정지
복지부, X-레이 2125건 증량 청구 확인…63일 업무정지 처분
법원 "급여기준 자의적으로 해석해 부당청구…행정처분 적법"
양쪽 손과 발뼈를 한 번에 X-레이로 촬영하고 각각 촬영한 것으로 해 급여를 청구한 정형외과 의사에게 업무정지 처분이 내려졌다.
서울행정법원 제5부(재판장 박양준)는 최근 경상북도 O정형외과 원장이 복지부를 상대로 제기한 업무정지 처분 취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다. O정형외과 원장은 항소를 포기했고, 법원 판결은 그대로 확정됐다.
O정형외과 원장은 손뼈(수골), 손관절(수관절), 발뼈(족골), 발관절(족관절)의 전후, 측면 방향을 X-레이로 촬영하면서 같은 필름 면에 동시 촬영했다.
그리고 심평원에는 2매의 필름에 촬영했다며 급여를 청구했다. 넓적다리뼈(대퇴골), 무릎관절(슬관절)도 측면을 찍으면서 양쪽으로 필름 한 매에다 동시 촬영한 것처럼 속인 것.
즉, 동시에 한 번 촬영하고는 좌우를 두 번 촬영한 것처럼 부당청구한 셈이다.
복지부는 O정형외과에 대해 서면으로 현지조사를 실시했고, O정형외과는 6개월 동안 2125건을 증량 청구, 총 1857만원을 부당청구했다는 결론을 내렸다. 부당비율은 5%. 이에 복지부는 3일의 업무정지 처분을 내렸다.
O정형외과 원장은 복지부의 처분이 부당하다고 소송을 제기했다. 영상진단 및 방사선치료비에 대한 급여기준이 명확지 않아서 발생한 착오청구였다는 게 주된 주장이었다.
O정형외과 측은 "급여기준과 상대가치점수를 보면 신체 부위별로 촬영 매수에 따른 상대가치점수만 명시하고 있을 뿐, 대칭된 신체 부위의 '편측 촬영 및 편측 진단'과 '동시 양측 촬영 및 양측 진단'을 구분해 수가를 정하고 있지 않다"고 밝혔다.
현행 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시 중 방사선단순영상진단료는 촬영 '매수'로 표기돼 있는데 이를 촬영 '횟수'라는 개념과 연관 지을 수 없다는 것이다.
하지만 법원은 O정형외과 원장이 급여기준을 자의적으로 해석해 요양급여비를 잘못 청구했다고 보고 복지부의 행정처분의 적법하다고 판단했다.
재판부는 "방사선단순영산진단료 급여기준은 촬영 신체 부위의 수량과 면적 등에 따라 상대가치점수를 다르게 적용하고 있지 않다"라며 "소아전신, 특수촬영 등 촬영 매수와 다른 기준으로 상대가치점수를 정할 때는 따로 명백한 규정도 있다"라고 밝혔다.
이어 "측면 방향으로 동시 촬영이 불가능해 각각 촬영하면 수가도 각각 인정하고 있다"라며 "급여기준이 현저히 타당성을 잃었다고 볼 수 없다"고 덧붙였다.
출처 : 메디칼타임즈 박양명기자
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