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“보험사기 심사합니다” 손보사 압박에 안과 개원가 '발칵'
안과계 압박하는 손보사들 세극등현미경검사 자료 요구
안과의사회 "자정활동 하고 있는데 전체를 매도는 곤란"
실손보험사가 맘모톰, 페인 스크램블 등에 이어 백내장 수술에 대해서도 보험사기 근절을 근거로 영상자료 제출을 요구하고 나서면서 안과 개원가가 발칵 뒤집혔다.
14일 메디칼타임즈가 확인한 모 실손보험사가 안과 개원가에 전달한 내용을 살펴보면 '실손보험 보통약관 제38조 제1항 2호'를 근거로 보험사가 필요시 영상자료제 등을 추가로 요청할 수 있다고 적혀있다.
최근 실손보험사는 다초점 인공수정체 사입술 관련 보상정책 안내와 함께 일부 병원이 소송 진행사항을 공문으로 보냈다.
또한 안과의원은 '의료법 시행규칙 제15조'에 의거해 세극등 현미경 영상자료를 5년간 병원의 보존의무가 있는 진료기록에 해당하기 때문에 '의료법 제21조'에 따라 환자가 발급을 신청할 경우 병원은 이를 거부할 수 없다고 밝혔다.
결국 실손보험사가 백내장 보험사기 근절을 위해 세극등현미경검사 영상자료는 보험금 청구 구비서류로 제출 받아 백내장 환자인지, 수술이 필요한지 심사해 자체적으로 판단하겠다는 것.
이와 함께 실손보험사는 병원이 영상자료 사본 발급을 거부하거나 폐기했다고 주장할 경우 의료법 위반으로 신고 예정이라고 명시하면서 안과 개원의들의 거부감을 사고 있다.
한 실손보험사가 안과의원에 보낸 법률자문 내용.
앞서 실손보험사가 문제로 지적한 노인 백내장 수술은 과거 백내장 수술과 함께 시력교정(다초점렌즈삽입술)을 실시한 뒤 실손보험을 청구하는 보험사기로 논란이 된 바 있다.
이후 금융감독원 권고에 따라 2016년 1월 이후 실손보험은 다초점렌즈 비용은 보상하지 않는 것으로 약관이 수정됐다. 하지만 일부 안과 병?의원에서는 약관 수정 후 백내장 검사비 명목으로 전환해 비급여 검사비를 상식적이지 않는 선에서 높여 받는 편법이 시행돼 적발됐다.
이 같은 상황에서 실손보험사들은 보험사기 근절을 위한다며 백내장 환자인지 수술이 필요한지 심사를 한다는 명목으로 안과 개원가에 세극등현미경검사 영상자료를 요구하고 있는 것.
만일 이 같은 사항이 이뤄지지 않을 시 앞선 맘모톰 등의 사례와 비슷하게 각 병?의원이 환자에게 백내장 수술을 통해 환자가 받은 실손보험 비용을 반환해야 한다고 압박하고 있다는 게 안과계의 설명이다.
특히 안과계는 실손보험사 측이 문제삼고 있는 '의료법 시행규칙 제 15조'와 '세극등현미경검사 영상자료를 통한 백내장 수술 여부 판단 여부' 등에 대해 지적했다.
실손보험사가 언급한 '의료법 시행규칙 제15조 6항'은 방사선 사진(영상물을 포함) 및 그 소견서를 5년간 보관해야한다는 내용을 담고 있다.
이와 관련해 안과계는 세극등현미경은 환자를 보고 관찰하는 기구로 모니터와 연결해 스캔하는 것은 환자 편의와 설명을 위해 시행하는 것으로 영상물 보관 의무에 대한 법정근거가 없다는 입장이다.
특히, 세극등현미경과 연결된 영상 자료는 해상도가 떨어질 뿐더러 3차원으로 보는 장비를 2차원 사진으로 출력해 이를 백내장인가 아닌가를 판단해 실손보험사가 수술여부를 판단한다는 것은 있을 수 없다고 강조했다.
서울 A안과 원장은 "실손보험사의 말처럼 세극등현미경검사 영상자료만으로 백내장 환자인지 수술이 필요한지 심사하는 것은 말이 안 된다"며 "누가 판단할 지에 대한 문제도 남아있다"고 지적했다.
한편, 대한안과의사회는 극히 일부 안과가 문제가 되는 사안을 두고 전체를 매도하고 있다며 반발했다.
안과의사회 황홍석 회장은 "현재 비급여의 급여화로 조만간 백내장 수술의 비급여 항목이 없어질 것으로 예상되는 상황이다"며 "손보사가 공문을 보내며 압박하는 것은 이해가 안가고 정직하게 수술하는 의료기관도 위축될 수밖에 없다"고 말했다.
이어 황 회장은 "의사회가 특정 병원을 옹호할 생각은 없고 정해진 의료법 규정을 준수해야 한다는 입장이지만 의사회가 자체적인 자정작용을 하고 있는데도 손보사가 마치 전체가 문제가 있는 것처럼 매도하며 환자에게 배상하라는 것은 문제가 있다"고 덧붙였다.
출처 : 메디칼타임즈 황병우기자 |
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