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내시경시 항응고제 유지 지침 임상과 괴리...위험성 과대평가
국내 소화기내과 전문의 415명 임상 시나리오 설문 결과
상당수 불안감에 생검 등 중단…최대 70%가 지침 미준수
국내 소화기내과 전문의 중 상당수가 내시경 검사나 시술시에 항혈전제 사용 지침을 지키지 않고 있는 것으로 조사됐다. 진료 지침과 임상 현장간에 상당한 괴리가 발생하고 있었던 것.
이에 대한 가장 큰 이유는 신규 약물들의 출시와 항혈전제로 인한 지혈 지연 등에 대한 불안감으로 학회 등을 통한 지속적인 교육과 홍보가 필요하다는 지적이다.
국내 소화기내과 전문의 상당수 항혈전제 지침 미준수
대한소화기학회와 대한소화기내시경학회, ESD 위원회는 국내 소화기내과 전문의들을 대상으로 항혈전제 사용 지침 준수 여부를 조사하고 23일 그 결과를 공개했다.
이번 연구는 아시아태평양소화기학회(APAGE)와 대한소화기내시경학회 등이 마련한 내시경 검사 및 시술시 항혈전제 사용 지침을 기준으로 진행됐다.
내시경 검사와 시술을 받는 환자들이 늘면서 항혈전제 사용이 증가하고 있지만 이에 대한 구체적인 가이드라인이 없었던 상황에서 공식 지침이 마련됐다는 점에서 실제 임상 현장에서 얼마나 구현되고 있는지를 파악하기 위한 것이다.
이에 따라 학회들은 전국의 소화기내과 전문의 415명을 대상으로 가상의 환자를 대상으로 하는 임상 시나리오 18개를 만들어 과연 이 상황에 맞게 항혈전제를 관리하고 있는지를 평가했다.
단순 위 내시경부터 대장내시경, 내시경적 점막하 절제술(ESD) 등에서 다양한 항혈전제를 복용중인 가상의 환자를 만들어 실제 임상 의사들이 어떻게 대응하는지를 분석한 연구다.
우선 10mm 크기의 활성 위궤양 임상 시나리오를 살펴 보면 아스피린을 복용한 환자에게 생검을 수행하겠다는 의사는 89.4%에 달했다.
또한 클로피도그렐, 아스피린과 클로피도그렐 병용, 와파린, 아픽사반의 경우 각각 74.2%, 61%, 38.6%, 50.4%로 조사됐다.
아스피린 등의 항혈전제에 대해서는 전문의들이 과감하게 생검을 진행하고 있지만 와파린이나 아픽사반 등은 생검을 꺼리고 있다는 의미다.
현재 APAGE 지침에 따르면 내시경 생검 시 와파린이나 아픽사반 등 DOAC(Direct Oral Anticoagulants)을 중단할 필요가 없다고 규정하고 있다.
결국 아스피린 등에 대해서는 이러한 지침이 그나마 잘 지켜지고 있지만 와파린이나 아픽사반 등은 지침을 지키지 않고 있다는 의미다.
연구진은 "DOAC가 가장 최근에 개발된 약물이기 때문에 많은 전문의들이 익숙하지 않은 것으로 풀이된다"고 설명했다.
상당수 내시경 검사, 시술도 마찬가지…"교육 시급"
이는 비단 생검만의 문제는 아니었다. 간단한 대장 용종 절제술 환자를 대상으로 하는 시나리오에서도 대부분의 전문의들이 용종 절제술 전 5일 이상 아스피린, 클로피도그렐 등을 중단한다고 답했다.
APAGE가 다양한 임상 연구를 통해 대장 용종 절제 전 아스피린 등 항혈전제를 중단할 필요가 없다고 권고하고 있는 것과는 전혀 다른 양상이다.
실제로 설문에 응답한 전문의 중 APAGE 등의 항혈전제 관리 지침과 일치하는 답변을 내놓은 의사는 27.7%에 불과했다. 또한 와파린을 복용하는 동안 CHA2DS2-VASc 점수가 높은 환자를 대상으로 한 시나리오에서도 응답자의 35.2 %만이 지침에 부합하는 답변을 내놨다.
연구진은 "대장 용종 절제술 부분에서 사용 지침과 임상간에 가장 큰 괴리가 나타났다"며 "가장 큰 이유로는 혹혀 항혈전제를 복용한 상태에서 용종을 절제할 경우 지혈이 지연될 수 있다는 점을 우려하고 있었다"고 지적했다.
위 ESD를 시행해야 하는 시나리오는 오히려 반대의 경향을 보였다. 현재 APAGE를 비롯해 유럽소화기학회 등도 ESD를 초고위험 절차로 분류해 반드시 항혈소판제를 중단할 것을 권고하고 있지만 오히려 이 부분에서는 반대의 응답이 나왔기 때문이다.
전문의의 76.9%만이 ESD 시술 전 아스피린을 복용을 중단하겠다고 답했고 83.9%가 클로피도그렐을, 65.8%가 병용 요법을 중단하겠다는 답변을 내놨다.
이처럼 항혈전제 사용 지침과 임상 현장과의 괴리가 계속해서 발생하고 있는 만큼 이를 줄여나가기 위한 의학회와 전문의들의 노력이 필요하다는 것이 연구진의 설명이다.
연구진은 "연구에서도 알 수 있듯 내시경 검사, 시술 전후 항혈전제 관리 측면에서 지침과 실제 임상 현장과는 상당한 괴리가 있었다"며 "안전한 의료 환경을 만들기 위한 모두의 노력이 빛이 바라고 있다는 의미"라고 꼬집었다.
이어 "근본 원인을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요하겠지만 적어도 확실한 근거를 통해 마련한 지침이 제대로 운영되기 위해서는 충분한 교육 전략을 마련해 인식을 개선하는 의학회와 전문의들의 공동된 노력이 필요하다"고 제언했다.
출처 : 메디칼타임즈 이인복기자 |
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