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|단독|손보사, 맘모톰 1천억대 부당이득 반환 소송 조짐 |
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2019-02-20 |
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|단독|손보사, 맘모톰 1천억대 부당이득 반환 소송 조짐
보험사 4곳, 신의료기술 탈락 이유로 외과 개원가에 진료비 소명 공문 발송
당혹스러운 개원의들 "유방외과 개원가 말살 위기에 처했다"
신의료기술도 아니고, 급여권으로 들어온 항목도 아니라며 실손보험사들이 진료비 확인 및 부당이득금 반환 요구에 나선 것으로 알려져 외과 개원가가 발칵 뒤집혔다.
문제가 되고 있는 항목은 '맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술'. 일선 개원의들은 진료비 확인 규모를 1000억원대에 달한 것으로 보고 있다.
18일 의료계에 따르면 실손보험사들이 유방외과 개원가를 대상으로 '맘모톰을 이용한 유방의 양성절제술 관련 소명 요청'이라는 제목의 공문을 발송했다.
손보사에서 일선 의료기관에 발송한 공문 내용 중 일부.
메디칼타임즈가 공문 발송을 확인한 실손보험사만 해도 한화손해보험, 동부화재, KB손해보험, 삼성화재 등 4곳이다. 공문 내용은 대동소이하다.
실손보험사들은 "맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술은 신의료기술로 인정되지 않은 의료 행위로 판단된다"며 "신의료기술 평가가 종료되기 이전 피보험자에게 시술 후 비급여를 산정, 수술비를 부담시킨 것으로 확인됐다"고 공문을 통해 밝히고 있다.
소명 확인 후에는 부당이득금 반환 청구라는 법적인 절차를 밟겠다는 내용도 담았다.
이는 맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술이 신의료기술평가를 통과하지 못한 데 따른 것. 승인을 받지 못하자 보험사들은 즉각 그동안의 의료행위를 임의비급여로 분류, 불법의료로 간주했다.
현재 유방의 양성종양절제술은 직접 칼을 대고 수술을 할 때만 급여가 된다. 맘모톰을 활용할 때는 유방 생검만 급여로 인정된다. 맘모톰으로 유방 종양을 절제할 때는 비용을 청구할 수 없다.
이에 유방외과 의사들은 '맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술'의 신의료기술 인증을 진행했지만 2016년과 2018년 두 번이나 인증에 실패했다. 안정성과 유효성이 미흡하다는 이유에서다.
결국 '맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술'은 급여도, 비급여도 아니고 신의료기술도 아닌 '임의비급여' 상태로 환자에게 별도의 비용을 받으면 안 되는 기술이 됐다.
이를 인지한 실손보험사들은 진료비 확인 후 환수 작업에 돌입한다는 것이다. 메디칼타임즈가 확인한 바에 따르면 1000만원대부터 수억원까지 금액이 다양했고, 소명 요청 기간도 최근 2년부터 길게는 5년치에 달하기도 했다.
한 실손보험사 관계자는 "의료비가 정당하게 지급됐는지를 알 수 없으니 의료기관에 소명을 요청했다. 그 규모는 50억원대로 추산하고 있다"며 "보험사들 모두 합하면 1000억원도 넘을 수 있다"고 말했다.
그러면서 "해당 시술은 결론적으로 안정성, 유효성을 인정받지 못했고 대체 가능한 절제술이 있다"며 "신의료기술이 아니라서 비급여로 비용을 받을 수 없다는 법원 판례도 있기 때문에 법적 절차를 밟았을 때 승산이 있다. 제2의 요실금 사태라고도 할 수 있다"고 설명했다.
유방외과 개원가 "보험사, 약한 개원가만 상대한다"
실손보험사의 공문을 받아든 유방외과 개원가는 발칵 뒤집혔다. 진료비 소명 요청 금액이 크기 때문에 당혹스러움을 호소했다.
경기도 A외과 원장은 "유방외과 개원가가 말살 위기에 처한 상황"이라며 "18년 동안 해오던 시술이고 건강보험심사평가원도 검사비만 주고 수술비는 주지 않는다는 것으로 알고 있었다"고 토로했다.
이어 "신의료기술 평가 결과가 각 병원에 통보도 안되니 결과를 일선 개원가에서 알 수도 없는 일"이라며 "사실 교과서에 이미 나오는 기술이기 때문에 신의료기술이라고도 할 수 없다"고 호소했다.
서울 B외과 원장도 "문제가 되고 있는 기술은 10년이 넘은 기술이다. 진단 목적으로 한 것은 괜찮고 치료 목적으로 한 것은 안된다는 것인데 진단과 치료를 따로 떼어서 생각할 수는 없는 일"이라며 "실손보험사가 약한 개원가만 상대로 하고 있다"고 꼬집었다.
신의료기술 평가 제도 자체의 허점을 지적하기도 했다.
한 의사단체 임원은 "신의료기술 평가 제도가 신의료기술 발전을 저해하고 있다"며 "신의료기술 평가에 참여하는 위원이 너무 보수적이다. 외국 논문을 요구하는 경우가 많은데 우리나라 사람이 개발한 신의료기술이라면 논문이 어딨겠나"라고 반문했다.
그러면서 "2000년대 초반부터 맘모톰을 활용했는데 아직까지 신의료기술이 아니라고 하면 넌센스"라고 덧붙였다.
이번 보험사의 보험료 환수 작업은 피하기 어렵다는 회의적인 시각도 있었다.
또 다른 의사단체 관계자는 "맘모톰이 오랫동안 활용해온 상황에서 행위로 급여 등재가 되지 않은 시술을 했다면 실손보험사의 공격을 피하기는 어려워 보인다"고 했다.
출처 : 메디칼타임즈 박양명기자
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