건강보험심사평가원이 정부 보장성 강화 정책으로 추진 중인 의료이용모니터링에 대한 구체적인 계획을 내놨다.
의료이용모니터링을 통해 특정 의료기관에 더해 환자까지 세부적으로 들어가 진료비가 기존 의료이용 경향과 비교해 비이상적일 경우 그 즉시 정밀심사가 이뤄질 수 있도록 한다는 것이다.
심평원 장용명 정보통신실장은 13일 서울사무소 지하대강당에서 열린 보건의료빅데이터 미래포럼에 참석해 '빅데이터 기반 의료이용모니터링 방안'을 공개했다.
앞서 심평원은 12월부터 중증외상 급여기준 개선을 위한 '중증외상시스템개선지원팀'과 함께 '의료이용통합모니터링단'(이하 모니터링단)을 구성·운영하고 있다.
모니터링단은 문재인 케어로 불리는 정부 비급여 전면 급여화 정책 도입 시 예상되는 의료이용량 급증 및 주요 급증항목 리스트업과 진료비 지출 증가에 대한 분석업무를 맡을 예정이다.
여기에 모니터링단 주요 업무로 관심 받고 있는 것이 의료이용 모니터링 시스템 구축.
▲ 장용명 정보통신실장은 의료이용 모니터링시스템 구축이 완료된다면 세부환자 내역까지 확인해 진료비 이상 지출 여부까지 감지해낼 수 있다고 설명했다.
모니터링단장이기도 한 장용명 정보통신실장은 "보장성 강화 정책에 따른 급여 확대로 의료이용량과 급여비 지출이 증가할 것으로 예상되고 있어 분석과 평가 대응방안 마련이 필요한 시점"이라며 "모니터링단은 재정지출이 관건인 의료이용량의 합리적인 관리를 위해 모니터링 기능을 수행할 예정"이라고 설명했다.
동시에 장 실장은 보장성 강화 정책에 맞춰 추진 중인 의료이용 모니터링시스템 구축과 심사·평가시스템과의 연계방안도 공개했다.
의료이용 모니터링시스템을 통해 이상 진료비 지출 변화가 감지되는 즉시 정밀, 기관별 심사와 연계시키겠다는 것이 기본적인 구상이다.
이는 심평원이 당초 밝힌 기관별 경향심사로의 심사체계 개편의 핵심으로, 주요 건강보험 진료비 추이를 예측하고 기존 경향과 다른 비이상적인 진료비 지출 변화가 감지되는 의료기관에 정밀심사를 진행하겠다는 것이다.
이미 심평원은 국정감사를 통해 이러한 방법으로 척추 MRI·심장초음파 등 향후 보장성 강화 정책으로 의료비 급증이 예견되는 항목을 우선적으로 정밀 심사하겠다고 밝힌 바 있다.
장 실장은 "의료이용 모니터링시스템을 통해 모든 의료기관의 진료비 지출을 파악할 수 있게 될 것이다. 동시에 비이상적인 진료비 지출 시 세부내역을 파악할 수 있게 될 것"이라며 "이를 타 기관의 평균 진료비와 비교해 의료이용량 등이 기준과 벗어났는지 파악하게 된다. 특히 이 같은 시스템을 통해 세부 환자 단위까지 의료이용량 분석이 가능하다"고 말했다.
또한 심평원은 의료이용 모니터링시스템으로 현지조사, 적정성 평가, 급여기준 개선과도 연계하겠다는 계획이다.
장 실장은 "의료이용 모니터링시스템 구축으로 진료가 적정했는지 이상했는지 여부를 감지하고, 이를 바탕으로 즉시 정밀심사가 필요하다면 행해지는 시스템으로 변화될 것"이라며 "현지조사에도 이 같은 시스템이 활용되게 될 것"이라고 말했다.
