현지조사 업무정지·거짓청구 공표 기준 개선되나
     2017-03-06 2922
 
현지조사 업무정지·거짓청구 공표 기준 개선되나

복지부, 4월 연구결과 도출 "업무정지 기준인 부당청구 25% 손질"

거짓청구 명단공표 및 현지조사 업무정지 기준이 대폭 개선될 것으로 전망된다.

3일 보건복지부(장관 정진엽)에 따르면, 요양기관 현지조사 행정처분 개선을 위한 연구용역이 오는 4월 중 도출될 예정이다.

지난해 11월 고려대 법대에 발주한 연구용역은 2000년 현지조사 행정처분 기준 마련 이후 17년만에 개선 작업이라는 점에서 주목된다.

의약단체는 그동안 물가 및 수가(환산지수) 인상률을 감안하지 않은 과거 행정처분 기준에 이의를 제기하면서 부당 및 허위청구 처분금액 상향 조정을 요구해왔다.

더불어 요양기관 실수로 벌어진 착오청구를 부당 및 허위청구와 동일시하는 복지부 행태를 지적했다.

복지부는 현 현지조사 행정처분 기준의 적정성 여부를 연구자에게 의뢰한 상태이다.

객관적 판단을 위해 국내외 사례와 의료법 등 관련법 행정처분 규정 등 다각적인 검토를 주문한 것으로 알려졌다.

복지부는 연구자에게 별도 사안도 요청했다.

최근 복지부가 패소한 현지조사 의료기관 업무정지 사건 관련 합리적인 부당청구 기준을 주문했다.



▲ 요양기관 거짓청구 명단 공표 기준.

이 사건은 경기도 K 원장이 현지조사 대상기간인 8개월 동안 급여로 청구한 금액이 191만원임에도 불구하고 부당청구 비율이 25% 이상이라는 이유로 업무정지 93일 행정처분을 받은 건이다.

법원은 1심과 2심 모두 복지부 처분이 과하다며 행정처분 취소 판결을 내렸으며, 복지부는 상고를 포기했다.

거짓청구 명단공표 기준도 손질될 가능성이 높다.

현 공표기준은 거짓청구 금액이 1500만원 이상 또는 거짓청구 금액 비율이 20% 이상이다.

이로 인해 비급여 중심 의료기관에서 급여청구 액수가 적다보니 거짓청구 금액 비율이 높아 명단 공표 낙인이 찍힐 가능성이 높다는 지적이다.

보험평가과(과장 이재란) 관계자는 "2000년 마련한 현지조사 행정처분 기준의 적정성 여부를 판단하기 위해 연구용역 중으로 4월 중 결과가 도출될 것"이라면서 "연구자에게 행정처분 기준 관련 객관적 검증을 주문했다"고 말했다.

그는 다만 "최근 법원 판례 관련 업무정지 기간 중 급여 청구한 의료기관의 액수가 적음에도 부당청구 비율이 25% 기준을 적용한 것은 문제가 있어 합리적 개선방안을 별도 요구했다.더불어 거짓청구 명단공표 기준 개선방안도 전달했다"고 밝혔다.

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