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"건보공단 현지조사, 절차 위반하면 거부하세요" |
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2016-08-29 |
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"건보공단 현지조사, 절차 위반하면 거부하세요"
진성훈 변호사 "녹음 등 증빙자료 확보, 서명 전 사실관계 확인 필수"
최근 강압적인 현지조사와 관련 의료계의 개선 요구가 높아지고 있는 가운데 서울시의사회가 공단 조사에 대한 대응 방법을 다룬 특강을 마련했다.
서울시의사회는 방문확인이나 현지조사와 관련한 절차에 대해 회원들이 당황하고 있다며 절차적 하자에 대해서는 당당히 문제를 제기할 것을 당부했다.
28일 서울시의사회는 서울 성모병원 마리아홀에서 제14차 학술대회를 개최하고 효과적인 의료 커뮤니케이션, 심평원의 질평가 제도에 대한 의료인의 평가, 자궁경부암백신의 최신 지견 등의 강의를 진행했다.
이날 눈길을 끈 것은 성공개원의 비결 코너로 마련된 세무조사, 공단조사 대응책을 밝힌 특강 세션.
전성훈 서울시의사회 법제이사(대법원 국선변호인)는 '공단조사 잘 받기'라는 제목으로 행정기관 조사에 대한 바람직한 대처 방안에 대해 설명했다.
공단의 방문확인 대응 절차는
전 이사는 "법원은 현지조사에 대해 대개 업무정지(과징금) 처분을 한다"며 "이 처분에 대해 챙정소송이 벌어질 경우 국가의 승소율이 78%, 일반 행정소송의 국가 승소율은49%에 달한다"고 밝혔다.
그는 "서명된 사실확인서 등 국가가 증거를 많이 확보한 소송이므로 이런 결과는 예상된 결과"라며 "따라서 사실확인서 등에 불합리한 내용이 있는지 서명 전에 꼼꼼히 따져야 한다"고 강조했다.
그는 "방문확인 이전에 일반적으로 공단 지역본부장 등의 명의로 자료제출 요청서를 보내지만 증거인멸이 우려되는 경우 자료 제출 요청없이 방문확인이 가능하다"며 "자료 제출 요청은 임의로 요청하는 것이므로 거부할 수 있다"고 말했다.
자료 제출 요청 거부시 2차 요청이 올 수 있지만 이 역시 거부 가능하지만 정당한 사유없이 제출 거부시 현지조사 의뢰 대상이 될 수 있어 주의가 필요하다는 게 전 이사의 설명.
전성훈 이사는 "자료 제출 요청시 수진자조회 결과서 등 사유와 근거를 반드시 확인하라"며 "자료 중 본인부담금수납대장에서 해당 환자 건만을 발췌, 제출하는 식으로 요청 자료만 제출하는 것인지도 확인하라"고 당부했다.
그는 "의문이 드는 사항은 반드시 묻고 확인해야 한다"며 "조사하고 있는 방향이 사실과 다르게 진행되는 것으로 판단되면 '환자에게 지금 전화해서 확인해 보라'는 식으로 적극적으로 소명하라"고 촉구했다.
또 공단의 자료 요청시 ▲동일유형의 부당 청구가 5건 이상 확인된 경우 ▲요청 사유 ▲요청기간(최대 6개월) ▲대상 항목 등이 명시되지 않으면 지침 위반으로 거부할 수 있다.
전성훈 이사는 "방문확인자는 공단 지역 본부 또는 지사의 직원이기 때문에 방문 목적과 무관하게 보험사 직원이 오는 경우 추후 방문이나 퇴거를 요구하라"며 "방문확인 장소도 협의해 제3의 장소도 가능하다"고 밝혔다.
'사실확인서'의 서명은 확인서 내용을 인정하는 것이므로 동의할 수 없는 부분에는 이의를 신청해야 한다"며 "사실과 다르 부분에 대해서는 '사실과 다른 내용이 있어 서명할 수 없음'을 기재하고 서명하라"고 덧붙였다.
적극적인 대처를 위해 불합리하다고 판단되는 사항은 기록을 남길 것도 주문했다.
전성훈 이사는 "방문확인시 공단과 협의해 녹음과 녹화를 할 수 있으므로 불합리한 사항은 기록해 증거를 확보하라"며 "기록은 상황 자체를 사실관계에 의해 기재하고 객관적 물증이나 증언할 사람을 확인해 두라"고 덧붙였다.
복지부의 현지조사 대응 방법은
전성훈 이사는 "현지조사는 사전 통지가 없고 조사 중에 수진자조회가 실시되기 때문에 현장 대처가 어려운 측면이 있다"며 "자료 관리 등 조사에 평상시부터 대비해야 한다"고 주문했다.
그는 "현지조사 역시 조사 개시시 조사 사유, 조사 기간을 성명해야 하므로 반드시 설명을 요청하라"며 "병원 내 실시가 원칙이지만 부득이한 경우 다른 장소에서도 가능하다"고 설명했다.
이어 "다만 법률, 회계 전문가의 입회 또는 의견 진술에 의한 조력이 가능하다"며 "조사 대상자와 조사원은 협의해 조사 과정을 녹음, 녹화할 수 있지만 이 경우 복지부 장관에게 사전 통지해야 한다"고 밝혔다.
현지조사시 문제가 될 소지가 높은 각종 기록, 서류의 작성, 보존의무(진료기록부·수술기록 10년, 진단서·처방전 3년, 기타 5년) 위반 및 내시경검사, 재활치료, 비강세척 등 의료행위 시행주체 위반에 대해선 평상시 대비하라는 게 전 이사의 주문.
이날 의사회는 강압적인 현지조사 개선의 일환으로 ▲현지조사시 의사단체 참여 ▲사전 계도 및 현지조사 통보제 의무화 ▲정보 제출 기한 축소 ▲착오청구에 대한 처분 완화 등의 공개서한 발표 및 현지조사 개선 구호 제창의 순서를 진행했다.
출처 : 메디칼타임즈 최선기자
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