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법원, 심평원 무리한 척추수술 비용 삭감 제동 |
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2011-11-16 |
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5099 |
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법원, 심평원 무리한 척추수술 비용 삭감 제동
1884만원 감액 취소 판결 "만곡각도 오차범위 감안하라"
서울행정법원은 척추측만증 환자의 만곡각도를 기준으로 급여 인정 여부를 심사할 때 오차범위를 감안하지 않은 채 수술비를 삭감한 것은 위법하다고 판결했다.
서울행정법원은 최근 서울의 K대학병원이 심평원을 상대로 청구한 진료비 삭감처분 취소소송에 대해 원고의 손을 들어줬다.
K대학병원은 환자 K씨를 척추측만증으로 진단하고, 2008년 10월 척추후방고정술을 시행한 후 심평원에 진료비를 청구했다.
그러자 심평원은 K씨에 대한 진료내역 및 영상자료 등을 참조한 결과 척추관협착증상이 확인되지 않았고, 변형의 정도가 심각하지 않아 급여인정기준을 벗어난다며 1884만원을 삭감했다.
심평원이 급여로 인정한 금액은 불과 1만 7948원.
그러나 K대학병원은 "환자는 특발성 측만증 환자로서 수술전 만곡각도가 50도 이상이었으므로 척추고정술 인정기준에 해당한다"면서 행정소송으로 맞섰다.
요양급여기준에 따르면 척추경 나사를 이용한 척추고정술은 15세 미만 특발성 측추측만증의 경우 40도 이상의 만곡, 성장이 끝난 환자는 50도 이상의 만곡이 있어야 한다.
이에 대해 재판부는 심평원의 삭감처분이 위법하다고 판단했다.
척추측만증 환자의 만곡각도는 측정한 날이나 측정 자세에 따라 상당한 차이가 날 수 있고, 동일한 사진에 대한 판정 오차도 "5도" 정도 있는 것을 감안해야 한다는 게 법원의 견해다.
재판부는 "급여 세부사항 고시는 오차범위에 대한 언급 없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있으므로, 심평원은 오차범위를 감안해 통상적인 오차범위를 넘는다는 등의 특별한 사정이 없는 한 병원의 측정결과를 인정해야 한다"고 못 박았다.
K대학병원은 환자 방사선사진에 대해 흉추만곡이 54도, 요추만곡이 49도인 것으로 판정했으므로, 이는 오차범위를 감안한다 해도 세부고시사항에서 정한 50도를 넘는 것으로 봐야 한다는 것이다.
재판부는 심평원 척추전문 심사위원이 K씨의 흉추만곡을 47.52도, 46.79도로 판정한 것에 대해서도 문제가 있다고 지적했다.
재판부는 "심평원 판정결과가 원고의 측정과 차이가 난다 해도 이를 근거로 K병원의 오류로 단정하기 어렵다"고 환기시켰다.
심평원의 판정 자체를 놓고 본다 해도 요양급여기준 각도인 50도를 기준으로 2.48도, 3.21도 차이가 날 뿐인데 이는 일반적인 판정 오차범위 5도에 못미치는 차이에 불과하다는 게 법원의 판단이다.
이와 함께 재판부는 K씨가 특발성 척추측만증에 해당하는 이상 요양급여기준은 50도 이상의 만곡각도가 있는지 여부 뿐이라는 점도 분명히 했다.
특발성 척추측만증은 퇴행성 환자에 대한 요양급여기준인 "적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관협착증이 지속됐는지 여부"와는 무관하다는 것이다.
출처 : 메디게이트 뉴스 안창욱기자 |
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