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<의료급여 부정청구신고 보상금 "최고 100만원"> 병·의원-약국 허위·부당 청구 확인시 수급권자 본인, 배우자, 직계존·비속 신고 가능 복지부, 의료급여재정 절감-수급권자 권익보호 차원 올해부터 병·의원 및 약국에 대한 의료급여 부정청구 신고보상제도가 대폭 강화된다. 특히 의료급여 수급권자의 진료내역에 한해 병·의원 및 약국의 허위·부당청구가 확인된 경우 최고 100만원의 보상금이 신고자에게 지급된다. 12일 보건복지부의 "금년도 의료급여 부정청구 신고 보상금제도 활성화방안"에 따르면 의료급여기관에서 직접 진료를 받은 수급권자로 하여금 부적절한 의료급여 청구에 대해 시·군·구(보장기관)에 신고하는 수요자 감시체계를 구축, 공급자의 적정청구를 유도키로 했다. 이 같은 의료급여 부정청구 신고 보상제도 활성화는 국민의 조세로 운영되는 의료급여기금의 건전한 관리와 수급권자의 권익을 보호하기 위한 차원으로 해석된다. 우선 "의료급여 부정청구 신고보상제"는 병·의원 및 약국에서 진료(조제) 받은 내역이 건보공단에서 통보한 진료내역과 다른 경우(진료를 받지 않은 경우 포함), 보장기관에 이를 신고해 허위·부당청구로 확인된 때에는 일정 금액을 보상금으로 지급하는 제도를 의미한다. 신고자는 의료급여 수급권자 본인, 배우자, 직계 존·비속(배우자의 직계존·비속 포함)이포함된다. 부정청구 신고대상은 △병·의원 및 약국에서 진료받은 내역이 건보공단에서 통보한 진료내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고 △진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 공단으로부터 진료내역 통보 등으로 알게 된 경우 △진료청구일수가 실제 진료받은 날보다 많은 경우 △기타 의료급여기관에서 의료급여비를 허위·부당 청구했음을 알게 된 경우 등이다. 보상금은 의료급여 수급권자의 진료내역에 한해 병·의원 및 약국의 허위·부당청구가 확인된 경우 지급되며, △2000원 이상 2만원 미만인 경우: 6000원 지급 △2만원 이상인 경우: 의료급여기금 환수액의 30% 지급 △최고 한도액: 100만원을 초과할 수 없도록 했다. 보상금은 허위·부당청구 금액을 확정한 때로부터 30일 이내에 지급토록 했으며, 허위·부당청구 신고시 기재한 계좌로 입금하도록 했다. 신고대상자는 보상금지급 대상사항에 대해 주소지 관할 보장기관을 방문, 우편 또는 팩스를 이용해 신고가 가능하며, 특히 의료급여기관에 대한 자료를 확인조사 또는 현지 조사해부당·위법 내용이 확인된 경우 그 결과에 따라 행정처분이 내려진다. 단, △수급권자가 아닌 자의 진료내역에 대해 신고시 △병·의원 및 약국의 고의성이 없는 주민번호 및 성명 등 단순착오 청구행위를 신고시 △보상금 지급에 필요한 자료제출 요구에 응하지 아니한 경우 △허위·부당청구 환수공단부담금이 2000원 미만인 때 △보상금 지급예정통보를 받은 날로부터 6개월이 경과된 때 △수진자의 본인부담금 부분에만 부당·허위청구가 있는 경우에는 보상금을 지급하지 않고 본인부담금만 환불토록 했다. 한편 복지부는 이 보상금 제도를 활성화하기 위해 △의료급여 수진내역 통보시 보상금제도 적극 홍보(분기별로 건보공단에서 의료급여수급권자 및 시·군·구(보장기관)에 급여상한일수 통보시 수진내역을 함께 통보 등 안내문 게재) △홈페이지와 인터넷을 활용해 홍보를 강화(시·도, 시·군·구(보장기관) 및 복지부 홈페이지 부정청구 신고 보상제도 게재)키로 했다. 아울러 최근 부정청구 신고건수가 점차 증가하는 추세와 이중 일부 의료급여기관(약국 포함)에 대한 현지조사결과 부당청구 정도가 심각한 것으로 나타난 점을 감안, 이를 의료단체 등에 통보해 전 회원에게 주지시킬 수 있도록 적극 홍보키로 했다. 출처 : www.bosa.co.kr , 홍성익기자 |
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