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의료급여 정신과 정액수가 착오청구 "주의보" |
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2009-06-15 |
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5551 |
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의료급여 정신과 정액수가 착오청구 "주의보"
심평원, 정신요법료 등 청구오류 다발…주의 당부
[사례1]진료기록부에 "잘 지내고 계심, 별다른 증상 없음, 약 처방함" 등의 동일한 내용을 일정 간격으로 반복적 기록하거나 PC에 저장한 후 복사해 일률적으로 기록하고 개인정신요법으로 청구.
[사례2]신체불편으로 참석하지 않은 환자에 대해서도 참석자로 작업 및 오락요법료 청구하거나 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가의 참여없이 외부에서 사회복지학과 실습학생 등이 작업 및 오락요법을 실시한 후 비용 청구.
건강보험심사평가원(원장 송재성)이 의료급여 정신과 정액수가제도와 관련, 착오청구 유형을 공개하고 요양기관들의 주의를 당부했다.
이는 지난해 10월 의료급여 정신과 수가제도 개선 이후 심평원이 방문심사를 진행한 결과 확인된 사례들. 심평원에 따르면 방문심사 결과 "정신요법료" 산정기준을 위반한 사례들이 다수 확인됐다.
정신요법료 산정시, 진료기록부 기재필수…기준 숙지해야
실제 현행 급여비용산정기준에 따르면 정신요법료는 정신과 전문의가 환자에게 행한 경우에 산정하되 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다.
그러나 제도 시행 이후 [사례1]에서 보듯 진료기록부를 제대로 기록하지 않은 채 개인정신요법에 대한 비용을 청구한 사례들이 일부 확인됐다. 환자의 주된 증상이나 진료 경과, 의료행위에 관한 사항과 의견 등 담당의의 소견을 명확하게 기재하지 않은 것
의료법과 의료법 시행규칙에 의하면 진료기록부는 진료를 받은 자의 주소와 성명, 주민등록번호, 병력, 가족력, 주된 증상, 진단결과, 진료경과 및 예견 등 그 의료행우에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 담당의사가 서명해야 한다.
이 밖에 작업 및 오락요법과 관련해 착오청구가 발생한 사례들도 있었다.
현재 급여비용산정기준에 의하면 작업 및 오락요법 등은 행위별로 정신과 전문의 지도하에 정신과 전공의가 실시한 경우, 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 비용을 산정할 수 있도록 하고 있다.
하지만 일부 요양기관에서는 진료기록부는 있지만 정신요법에 대한 기록이 일부 확인되지 않는 경우, 간호기록지 또는 기타 정신요법 노트에 참석자 명단이 일부만 있고 구체적 실시내용이 없는 경우, 비용산정이 불가능한 비전문가가 시행한 경우까지 정신요법료로 산정한 사례가 발견됐다.
기관등급에 따른 정신요법료 실시횟수…주의 요망
또 기관등급에 따른 정신요법료 실시횟수가 부족해 비용을 인정받지 못한 사례도 있었다.
개정된 복지부 고시에 따르면 기관등급이 △G1, G2인 경우 개인정신치료 2회 이상을 포함, 주 4회이상 정신요법을 실시 △G3는 개인치료 1회 이상을 포함, 주3회 이상 △G4, G5는 개인치료 1회 이상을 포함, 주2회 이상 실시한 경우에만 정신요법료를 산정할 수 있다.
예를 들어 정신과 의료급여 등급이 G2인 경, 30일간 입원한 환자라면 개인정신치료 8회, 작업 및 오락요법 9회 등 총 17회 이상의 정신요법을 실시한 경우에만 그 비용을 산정할 수 있는 것.
실례로 심평원 방문심사 결과 A요양기관(G2등급)은 30일 입원환자에 개인정신치료 7회, 작업 및 오락요법 9회 등 총 16회의 정신요법만을 실시, 청구오류로 확인되기도 했다.
이와 관련 심평원 관계자는 "제도개선 이후 방문심사를 실시한 결과 정신요법료 등이 착오청구된 사례들이 확인됐다"면서 "이에 착오청구사례를 모아 요양기관들이 급여비용 청구시 참고할 수 있도록 해 향후 급여비용을 올바로 청구할 수 있도록 공개하게 됐다"고 밝혔다.
출처 : 메디게이트 뉴스 고신정 기자 |
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